L'OCCLUSION STATIQUE NORMALE

Les dents maxillaires recouvrent les dents mandibulaires. Les prémolaires et les molaires présentent des reliefs qui s'emboîtent les uns dans les autres à la manière d'un engrenage. L'implantation des dents n'est pas verticale. Il existe une orientation externe (vestibulaire) des dents postérieures maxillaires et une orientation interne (palatine ou linguale) des dents mandibulaires.

Sur ce schéma les molaires maxillaires recouvrent les molaires mandibulaires. L'engrènement se fait par la rencontre des cuspides dans les fosses des dents antagonistes. La cuspide du côté de la joue est appelée vestibulaire, celle du côté langue est appelée linguale. Les dents postérieures, molaires et prémolaires, sont faites pour mastiquer et supporter des pressions importantes :

Représentation de l'engrènement des dents postérieures, vue frontale

Les incisives et les canines sont plus longues que les dents postérieures pour permettre un désengrènement des dents postérieures, qui libère la mandibule. Si la mandibule se déplace vers l'avant, les incisives mandibulaires viennent heurter les incisives du maxillaire. L'inclinaison vers l'avant des incisives maxillaires guide le mouvement et provoque un abaissement de la mandibule qui libère l'engrènement des prémolaires et des molaires. Cela permet un mouvement facile et harmonieux.

La Propulsion

Le mouvement de propulsion fait avancer et descendre le condyle mandibulaire.

Mouvement de propulsion sur le guide incisif et désengrènement molaire progressif.

Le même phénomène se produit lors du déplacement latéral de la mandibule  La canine mandibulaire heurte son homologue maxillaire qui est inclinée  latéralement. Ceci provoque un abaissement de la mandibule qui libère l'engrènement des prémolaires et des molaires pour permettre un mouvement harmonieux.

   

Lors du départ en latéralité les dents sont en contact puis le mouvement sur le guide canin provoque le désengrènement des dents postérieures.

 Ces guides nous servent dans toutes les fonctions qui requièrent le déplacement de la mandibule : mastication, déglutition, phonation, rire, respiration, mimique etc. Les études de l'occlusion ont mis en évidence un certain nombre de constantes physiologiques indispensables au bon fonctionnement de la mandibule. Lorsque ces constantes ne sont pas respectées les répercussions sur la position de la mandibule provoque le SADAM.

Les courbes d'occlusion

Pour permettre les mouvements de la mandibule, il existe des courbes : en haut la courbe de Spee qui est une courbe sagittale antéro-postérieure et la courbe de Wilson qui est une courbe frontale.

Rappelons que les mouvements fonctionnels de la mandibule sont soumis :

  1. A l'occlusion qui détermine la liberté de mouvements de la mandibule en fonction des rapports normaux ou anormaux des dents entre elles.
  2. A la déglutition
  3. A la posture
  4. A l'architecture crânio-faciale qui va jouer sur les rapports d'occlusion des dents entre elles et de la mandibule avec le maxillaire.

LA MALOCCLUSION

La malocclusion peut être :

LES ANOMALIES DE L'OCCLUSION

NATURELLES

Au cours de l'implantation des dents de nombreuses anomalies peuvent s'installer :

Dans ces cas il faudra avoir recours à l'orthodontie pour corriger ces mauvaises implantations. L'orthodontie peut être pratiquée pratiquement à tout âge, du plus jeune jusqu'à un âge adulte. Plus le sujet est âgé plus il faudra que sa santé dentaire soit bonne, car le déplacement des dents dans l'os peut entraîner une destruction des racines et la chute des dents. L'orthodontiste saura éviter cette perte en étudiant soigneusement les clichés radiographiques et l'état des gencives.

ACQUISES

Il arrive que l'occlusion soit modifiée à l'occasion de traitements dentaires que ce soit pour des caries, des prothèses fixes ou mobiles, des extractions.

Il faut savoir que la sensibilité entre les dents est de l'ordre de 5/100e de millimètre.

Le traitement des caries  :

Un amalgame, servant à obturer une dent qui présentait une carie, qui ne présente pas les mêmes rapports avec la dents antagoniste que la dent, avant son traitement peut créer le déséquilibre. Dans ce cas le patient aura, pendant quelques jours une sensation d'inconfort qui disparaîtra en quelques jours, par assimilation de la nouvelle sensation par le cortex cérébral.

Les prothèses fixes et mobiles

De la même manière couronne, bridge ou prothèse mobile peuvent, évidemment, engendrer un déséquilibre.

Les extractions

Elles perturberont l'occlusion si la dent extraite n'est pas remplacée. En effet le vide laissée par la dent absente provoquera, au bout d'un certain temps, soit une version vers l'avant de la dent qui se trouve derrière celle qui a été extraite, soit une extrusion de la dent qui se trouve en face de la dent manquante.

La version et l'extrusion créent, alors, une prématurité et un glissement des dents entre elles. Ce qui modifiera la position de la mâchoire lorsque les dents sont serrées.

La malocclusion est insidieuse, car elle ne se constitue que progressivement, à l'insu du sujet. Ce n'est que lorsque le déséquilibre engendre des douleurs que le patient consulte. C'est la raison de la longueur du traitement occlusal.

Sur les radios panoramiques, il est facile de voir ces déplacements anormaux des dents qui vont induire une rupture de la courbe de Spee et la position asymétrique des condyles dans les fosses mandibulaires.

Souvent nous avons rencontré des SADAM apparus rapidement après l'extraction d'une dent de sagesse ou, même, d'une autre dent. La raison est que cette dent stabilisait une occlusion très fragile et sa disparition a révélé un engrènement déjà à la limite de la normale.

Quelquefois, il arrive qu'une extraction ayant nécessité une longue période d'ouverture buccale entraîne aussi un SADAM. Dans ce cas, on trouve aussi une occlusion déjà perturbée et l'extraction n'a été que le facteur déclenchant  du SADAM.

 

Sur ce panoramique, l'occlusion est très perturbée parce que une molaire a été extraite et que sa voisine s'est couchée vers l'avant créant un vide qui a permis aux molaires du haut de descendre.

Sur ce panoramique, outre un trouble de l'occlusion, il existe une asymétrie de la mandibule. Il s'agit d'un cas d'hypercondylie. Le condyle droit a poursuivi sa croissance chez une adulte. Ce qui donne une asymétrie complète de la mandibule. La patiente souffrait de rachialgies et de migraines mais n'avait pas de douleur au niveau de la face.

Sur ce panoramique les contacts des dents postérieures empêchent l'engrènement des autres dents. La mandibule glisse vers le côté droit.

Arthrose des condyles qui ont perdu leur forme arrondie. La mandibule est  déportée vers la gauche (le condyle gauche est plus haut que le droit) sous l'effet de prématurité et de glissement sur les molaires droites et version des molaires gauches.

Asymétrie des branches montantes de la mandibule, chez une adolescente. Elle a bénéficié d'un traitement d'orthodontie.

le traitement de la malocclusion et du SADAM

 Restaurer l'équilibre occlusal est long. Le temps de restauration sera proportionnel à la gravité de la perturbation et à son ancienneté.

La malocclusion a induit beaucoup de désordres au niveau :

Il faudra, avant de retrouver une position équilibrée de la mâchoire qui permettra de déterminer avec précision fixer une position normale de la mandibule, travailler sur chaque paramètre du déséquilibre : langue, posture occlusion et architecture crânio-faciale.

Langue et posture seront le travail de l'ostéopathe, l'architecture crânio-faciale sera corrigée par l'orthodontiste et l'occlusion par le chirurgien-dentiste.

la gouttière occlusale

Le retour progressif de la mâchoire à son équilibre ne peut se faire que sur une période s'étalant de plusieurs mois à plus d'une année. Au cours de cette période il faut meuler les contacts des dents sur la gouttière pour que les muscles retrouvent leur tonus symétrique. Si les dents naturelles devaient supporter les multiples meulages imposés par ce traitement, elles seraient atteintes dans leur intégrité et deviendraient d'une sensibilité extrême en raison de la disparition de l'émail.

La gouttière, en venant s'interposer entre les dents, supportera les meulages correctifs. Un matériau "taillable et corvéable à merci", d'un coût très modéré, est l'instrument idéal pour supporter les modifications successives des points de contact.

De plus la gouttière est un traitement parfaitement réversible. Si le traitement ne donne pas d'amélioration il suffira de l'enlever pour retrouver la situation de départ du traitement.

En premier lieu il faut savoir comment une gouttière doit être conçue et réglée. Une gouttière mal conçue ou mal réglée peut être pire que l'absence de traitement.

La conception, le réglage et la façon dont la gouttière est portée conditionnent le succès ou l'échec du traitement.

Il est indispensable d'établir un cahier des charges de la gouttière afin que les praticiens et les patients puissent établir une relation de communication profitable à la guérison de la maladie.

le cahier des charges de la gouttière

Le respect de toutes les règles de l'occlusion

La gouttière doit permettre de rétablir toutes les règles de l'occlusion énoncées plus haut. C'est à dire :

  1. Rétablir des contacts équilibrés dans les gouttières masticatrices des dents postérieures.
  2. Rétablir de l'occlusion dynamique : guides canins et incisf..
  3. Restaurer la liberté de mouvement de la mandibule.
  4. Respecter les fonctions oro-faciales et de l'architecture crânio-faciale

Nombre de gouttières s'avèrent plus ou moins iatrogènes parce qu'elles créent des contraintes intra buccales qui vont perturber :

  1. La déglutition, si la gouttière installe un espace au niveau des dents antérieures.
  2. La phonation si la gouttière présente une épaisseur trop importante.
  3. L'architecture crânio-faciale en ne respectant pas les règles de la dimension verticale d'occlusion.

Le temps de port de la gouttière

Il est très important. A l'heure actuelle, beaucoup d'auteurs préconisent un port nocturne uniquement. Ce raisonnement est anti physiologique. Vous viendrait-il à l'idée, si vous avez une luxation d'une articulation de ne porter la contention (plâtre ou attelle) que la nuit, sous le prétexte que ce moyen thérapeutique vous gène dans vos activités ? Lorsque le disque de l'articulation est luxé, il s'agit d'une véritable luxation qui nécessite une remise en état de tous les tissus de l'articulation, en même temps que le rétablissement des tensions musculaires normales pour assurer, si cela est possible, le retour du disque à sa position physiologique. C'est pourquoi la gouttière doit être portée 24 heures sur 24, mais peut être enlevée pour les repas.

Cette exception n'est pas fortuite ou irraisonnée. Elle vient di fait que, pendant le repas, la présence du bol alimentaire remplace l'interposition de la résine de la gouttière. Nous avons observé que, au cours de syndromes douloureux, après une période inconfortable de début de repas, à condition qu'il n'y ait pas de mastication de choses dures, la mastication alimentaire pouvait améliorer les douleurs et l'ouverture buccale. Mais il faut que le bol représente un certain volume. Le chewing-gum n'est pas tolérable.

Les réglages de la gouttière

Le bon réglage d'une gouttière est la condition du succès de cette thérapeutique.
Comment faut-il procéder ?

Il faut distinguer le premier réglage, celui de la première mise en place et les suivants.

Au cours du premier réglage il faut respecter un ordre de travail immuable :

  1. S'assurer que la gouttière posée sur les dents est stable. Que la pression des dents ou des doigts du praticien sur celle-ci n'entraîne aucun mouvement de bascule latérale.
  2. Que la gouttière ne laisse pas d'espace au niveau des incisives et des canines. Cet espace entraînerait immédiatement une fonction linguale anormale préjudiciable à l'équilibre de la mâchoire.
  3. Que la fermeture de la bouche sur la gouttière ne mette pas la mâchoire en rétrusion par un télescopage des incisives et des canines sur le bord antérieur de la gouttière.

Après ces premières vérifications, qui pourront amener le praticien à demander à son prothésiste de refaire la gouttière, commence le premier réglage de la gouttière. Mémoriser la déviation de la mandibule à l'ouverture, la différence de hauteur des omoplates et l'amplitude de l'ouverture buccale. Au moyen d'une pince le dentiste vient intercaler un papier coloré très fin entre les dents postérieures et demande au patient de mordre sur le papier. Puis il va examiner la gouttière pour corriger les contacts anormaux :

  1. Toutes les traces qui ne sont pas dans la gouttières masticatrices.
  2. Toutes les traces de papier qui sont fortement marquées et qui représentent des zones de prématurités dentaires.
  3. Toutes les traces au niveau des incisives et des canines. Il ne doit pas y avoir la moindre contact à ce niveau, le papier intercalé dans cette région ne doit pas être retenu par les dents en occlusion.
  4. Lorsque les traces des dents postérieures sont semblables des deux côtés, on considère que l'occlusion statique du serrement des dents  est restaurée.
  5. Restaurer l'occlusion dynamique en latéralité en intercalant un papier de couleur différente (pour dissocier les traces du précédent réglage sur la gouttière) sur un côté et demander au patient de faire glisser sa mâchoire, latéralement, de ce côté. La trace laissée, sur la gouttière, par ce mouvement, ne doit se situer qu'au niveau de la canine du côté où le mouvement se produit. Puis faire la même manœuvre de l'autre côté. Le mouvement doit s'effectuer facilement et être de la même amplitude des deux côtés.
  6. Restaurer le guide incisif en intercalant un papier d'un troisième couleur entre la gouttière et les incisives maxillaires. Demander au patient d'effectuer une propulsion de sa mâchoire. Les traces laissées sur le gouttière ne doivent se situer qu'au niveau des incisives centrales et le mouvement de doit pas présenter de déviation latérale.

A la fin de ce réglage il faut obtenir les éléments suivants :

1.      L'ouverture buccale doit être améliorée dans sa qualité et dans son amplitude.

2.      La posture doit être corrigée : les omoplates doivent se situer au même niveau

3.      Le patient doit ressentir une amélioration notable des douleurs.

Au cours des réglages suivants :

Normalement les réglages de l'occlusion dynamique (guide canin et incisif) ne seront pas à refaire. Il suffit de mémoriser la déviation de l'ouverture buccale, son amplitude et la perturbation posturale des omoplates et de refaire l'analyse et la corrections des points de contacts dans la gouttière masticatrice. Cette opération est suivie de la vérification de l'ouverture buccale et de l'équilibre postural.

La fréquence des réglages :

Il n'y a pas de règle en la matière. Il faut s'adapter au patient et à la gravité de son cas. La plupart du temps un réglage bimensuel est suffisant, mais certains cas particulièrement aigus peuvent être justiciables d'un réglage pluri hebdomadaire. Il ne faut prendre en compte que la douleur du patient et l'analyse des modifications de l'équilibre obtenu lors du précédent réglage.

La fin du traitement par gouttière

La gouttière ne peut être enlevée que lorsque tous les symptômes ont pratiquement disparu et que la gouttière n'a plus nécessité de réglage pendant une période d'environ deux mois. Le dentiste aura réalisée une étude de la nouvelle position de la mâchoire et déterminé les dents qui sont à l'origine du déséquilibre constaté au début du traitement. Il devra supprimer toutes les causes de ce déséquilibre par tout moyen conforme à l'art dentaire.

conclusion

L'occlusion, dont nous venons de donner les bases contribue grandement à l'équilibre de la mâchoire et au maintien d'articulations temporo-mandibulaires saines.

Elle doit être la préoccupation majeure de chaque dentiste. L'occlusodontie a été prônée comme une spécialité alors qu'elle devrait être appliquée tout au long de la journée par le dentiste.

Mon S.A.D.A.M.


Nombre de visiteurs
Actuellement : 2
Aujourdhui : 16
Ce mois : 4 088
depuis le 01/01/07 : 118 518